הפרעות שינה אצל קשישים

עם הגיל חלים שינויים במבנה השינה, וחלה עלייה בשכיחות הפרעות השינה. מחלות רקע בגיל השלישי תורמות להפרעות השינה ואף מהוות את הגורם להן. מהצד השני, הפרעות השינה כשלעצמן תורמות לתחלואה ולאיכות חיים ירודה. יש להיות ערים להפרעות שינה אפשריות ולטפל בהן במקביל לטיפול במחלות הרקע, ובכך לשפר את איכות החיים ולתרום לבריאות טובה יותר.

על מנת לתכנן את הגישה הטיפולית היעילה ביותר עבור כל מטופל, יש להכיר את הגורמים להפרעות השינה השונות. כמו כן, יש להכיר את כדורי השינה השונים הנמצאים בשימוש, את יעילותם, תופעות הלוואי והסיכונים הכרוכים בשימוש בהם, ואת תדירות ומשך הזמן המומלצים לטיפול. שכיחות הפרעות שינה בגיל השלישי מגיעה עד כדי 50-60%‏.  הפרעת השינה השכיחה ביותר באוכלוסייה המבוגרת היא אינסומניה כרונית. בעוד באוכלוסייה הכללית שכיחות האינסומניה המוערכת היא 10-20%, הרי שבקרב קשישים מעל גיל 65 שכיחותה כפולה. נשים סובלות מנדודי שינה פי שניים מאשר גברים.

אם אתם מתקשים להירדם, מתעוררים מוקדם בבוקר וקמים עייפים – אתם לא לבד. בעיות שינה הינן נפוצות ביותר בקרב קשישים. עם זאת, לא מדובר בגזירה משמיים ובהחלט ניתן להתמודד עמה בקלות, ובאמצעות שיטות טבעיות. כיצד?  בגיל הזהב, הגוף שלכם עובר שינויים רבים, אשר חלקם משפיעים באופן ניכר על דפוסי השינה. למשל, המוח שלנו מייצר הורמונים שונים האחראים על שלבי השינה העמוקים ועל הסדרת שלבי השינה וערות. ייצור זה הולך ומתמעט ככל שהגיל עולה והשינה משתבשת.

כיצד הפרעות שינה באות לידי ביטוי?

בני גיל הזהב סובלים בעיקר מנדודי שינה בשעות הלילה. הם מוצאים את עצמם לפתע מתקשים לישון רצוף והם מקיצים משנתם כמה וכמה פעמים במהלך הלילה. הם הולכים לישון בשעות הערב ומתעוררים מוקדם בבוקר. שנתם קלה וכל רעש עלול להעיר אותם. הרבה פעמים שנתם לא מספיקה להם, והם חשים עייפים במהלך היום. לכן, רבים מהם משלימים שעות שינה במהלך הצהריים או בנמנומים קלים על הספה, מול הטלוויזיה. תופעות אלו אופייניות לפחות למחצית מאוכלוסיית הקשישים.

מה גורם לנדודי שינה ולבעיות שינה אחרות בקרב קשישים?

1. טיפול רפואי קונבנציונלי – בגיל השלישי עולה הסיכוי ללקות במחלות שונות, והטיפול בהן דורש תרופות על מנת להתמודד עם הכאבים או כדי להחלים ממחלה כלשהי. חשוב לזכור שפעמים רבות דפוסי השינה יוצאים מאיזונם כתוצאת לוואי הנובעת משימוש בתרופות שונות או כתוצאה מעצם הבעיה הרפואית.
2. מצב נפשי – ישנם קשישים שמתחילים לפתח חרדות בגיל זה ו/או דפוסים דיכאוניים. תחושות אלה עלולות לגרום להפרעות שינה מסוגים שונים. יש לציין שלפעמים, התחושות הנפשיות שציינו נגרמות בשל הפרעות השינה.
3. חוסר פעילות גופנית – אנשים מבוגרים לפעמים מתקשים לבצע פעילות גופנית, בגלל מצבם הגופני. חשוב לזכור שכל פעילות ספורטיבית המותאמת ליכולות יכולה להגביר את הדחף לישון.

פתרון טבעי לבעיות שינה בקרב קשישים

לא משנה מה גרם לכם לפתח נדודי שינה. צריך למצוא פתרון אשר יבטיח לכם שינה איכותית וממושכת. מאחר ותרופות כימיות עלולות לגרום לתופעות לוואי, אפשר בהחלט להשתמש בשיטות טבעיות וברפואה משלימה, אשר משרות שלווה ורוגע ומאפשרות לצלול לשינה עמוקה. להלן כמה מהשיטות האלה:

1. להימנע ממאכלים מעוררים – משקאות עמוסים בקפאין ומאכלים "כבדים" (כמו בשר או מאכלים מטוגנים) עלולים לעורר את הגוף ואף לגרום לכם במהלך הלילה להתעורר כדי ללכת לשירותים. לכן עדיף להימנע מהם, בעיקר בשעות הערב והלילה.
2. לטבול באמבטיה עם שמנים מרגיעים – לשמנים מסוג לבנדר, מליסה, קמומיל ונרולי ישנן תכונות מרגיעות המסייעות לשחרר מתחים ולחצים.
3. לבצע פעילות ספורטיבית במהלך שעות הבוקר או בשעות אחר-הצהריים – פעילות ספורטיבית יכולה לעורר את הגוף ולגרום לו לייצר באופן טבעי הורמון שמאזן אותו וגורם לתחושה נינוחה ושלווה.
4. לפנות לרפואה משלימה – טיפולי דיקור סיני, רפלקסולוגיה ועיסויים שונים יכולים להפיג מתחים, לתת לגוף להירגע ולעזור לכם ליהנות משינה טובה יותר.
5. ליטול תוספי תזונה – ישנם כמה וכמה תוספי מזון אשר מסייעים להירגע במצבי לחץ, מתח וחרדה. הם יכולים לעזור לכם ולהפוך את שנתכם לאיכותית יותר. תוספים אלה כוללים:B  קומפלקס, מגנזיום, טיליה, בבונג (קמומיל), פרחי תפוז ופסיפלורה.

*תסמונת הרגליים העצבניות (Restless legs syndrome) היא הפרעה שכיחה מאוד. שכיחותה מגיעה עד 20-30% בעבודות שונות. התסמונת שכיחה יותר בנשים. לא פחות שכיחה היא הפרעת השינה הנלווית, תנועות רגליים מחזוריות בשינה (Periodic limb movement disorder) – יותר מ-30% בקרב בני 65 ומעלה. בכ-80-90% מהסובלים מתסמונת הרגליים העצבניות יש גם תנועות רגליים מחזוריות בשינה.

*הפרעת שינה מוכרת למדי היא דום נשימה חסימתי בשינה (Obstructive sleep apnea)‏[3]. מדובר בהפרעת שינה שכיחה למדי, בעיקר בקרב בעלי עודף משקל. כאשר הפרעת השינה מוגדרת כ-5 הפסקות נשימה לפחות בשעה של שינה ותסמינים של ישנוניות במשך היום, שכיחותה כ-2% בנשים וכ-4% בגברים. עם העלייה בגיל השכיחות משתווה בשני המינים, אם כי המשמעות הקלינית פוחתת.

*הפרעת שינה פחות מוכרת ופחות שכיחה היא הפרעת התנהגות בשנת חלום ‏(הפרעת התנהגות בשנת ריצודי עיניים מהירים, Rapid eye movement sleep behavior disorder)‏[4]. שכיחות הפרעה זו באוכלוסייה הכללית היא כ-0.5%.

מבנה השינה בקשישים

עם הגיל מבנה השינה משתנה: תרשים שינה של האדם הקשיש מאופיין בעלייה בחביון ההירדמות (Sleep onset latency), עלייה בחלק היחסי של שלב 1 ושלב 2 של השינה וכן עלייה במספר ההתעוררויות לאחר התחלת השינה. מצד שני, יש ירידה במשך השינה הכולל, יעילות השינה פוחתת, קיימת ירידה באחוז השינה העמוקה ושנת החלום. דבר נוסף ומשמעותי שמשתנה עם הגיל הוא הקדמה של שלב השינה, כך ששעת ההירדמות מוקדמת יותר, ובהתאם שעת ההתעוררות בבוקר מוקדמת יותר.

גורמים לאינסומניה כרונית-הסיבות לאינסומניה כרונית רבות: אורח חיים חד-גוני ונטול גירויים, מחלות רקע שונות, כמו כאב כרוני, מחלות לב וכלי דם, מחלות של מערכת העיכול, מחלות ריאה, מחלות נוירולוגיות, השתנה לילית (נוקטוריה) מסיבות שונות, מחלות פסיכיאטריות ובעיקר דיכאון, ונוסף על כך, נטילת תרופות שונות, כמו סטרואידים, תרופות נוגדות דיכאון וחרדה, תרופות דופאמינרגיות, תרופות סימפטומימטיות, ועוד.

גם בהיעדר מחלות רקע ונטילת תרופות העלולות לפגום באיכות השינה, היגיינת שינה לא טובה עלולה לתרום להופעה של אינסומניה כרונית. הכוונה בהיגיינת שינה לא טובה היא שעות שינה לא מסודרות ושנת אחר צהריים מאוחרת, עישון וצריכת קפאין ואלכוהול סמוך לשעת השינה, היעדר פעילות פיזית במשך היום, היעדר חשיפה מספקת לאור בהיר במשך היום, שהייה במיטה שעות ארוכות ללא שינה, סביבת שינה לא נוחה, ועוד.

גורמים לתסמונת הרגליים העצבניות ולהפרעת תנועות רגליים מחזוריות בשינה– תסמונת הרגליים העצבניות, עם או ללא תנועות רגליים מחזוריות בשינה, עשויה להיות משפחתית. הפרעה זו שכיחה גם במגוון מצבים רפואיים, במיוחד במצבי חסר בברזל, אי ספיקת כליות, נוירופתיה, דלקת מפרקים שגרונתית (Rheumatoid arthritis), סוכרת, ועוד. ראוי לציון במיוחד הקשר בין תסמונת הרגליים העצבניות לרמת פריטין נמוכה מ-50 ng/dL. לעתים קרובות הפרעה זו משנית לטיפול בתרופות שונות, למשל: מעכבי קליטה חוזרת של סרוטונין (SSRIs – Serotonin selective reuptake inhibitors), נוגדי דיכאון טריציקליים (TCA – Tricyclic antidepressants),תרופות אנטי-פסיכוטיות – אנטגוניסטים לדופאמין (Dopamine antagonists).

גורמים להפרעת התנהגות בשנת חלום–בשנות השמונים הפרעה זו תוארה לראשונה בחולים עם מחלות נוירולוגיות ניווניות, ועם השנים נמצא שלפחות ב-60% מהמקרים הפרעת השינה קשורה במחלות נוירולוגיות דוגמת מחלת פרקינסון, מחלת אלצהיימר ו-Multiple system atrophy, שבה כ-90% מהחולים לוקים בהפרעת התנהגות בשנת חלום.

הפרעת שינה זו עלולה להקדים הופעת המחלה הנוירולוגית במספר שנים. הפרעת התנהגות בשנת חלום עלולה להופיע גם בעקבות אירוע מוחי בגזע המוח. גורמים אפשריים נוספים – תרופות ממשפחת נוגדי הדיכאון הטריציקליים, תרופות מעכבות קליטה חוזרת של סרוטונין, נטילת אלכוהול סמוך לשינה ועוד.

אינסומניה כרונית –אינסומניה מוגדרת כקושי להירדם, קושי לשמור על רצף השינה, יקיצות בוקר מוקדמות ושינה לא מרעננת. כיום ברור שרבים מהגורמים שהוזכרו כגורמי אינסומניה, עלולים להיות גם תוצאת אינסומניה, למשל דיכאון כהפרעה משנית לנדודי שינה, מחלות של כאב כרוני שמוחמרות עקב חוסר שינה, ועוד. חשוב לזכור זאת כאשר מנהלים מקרה של מטופל קשיש.

תסמונת הרגליים העצבניות ותנועות רגליים מחזוריות בשינה–הפרעת שינה שכיחה למדי ולא מוכרת מספיק, שביטויה הקליני אינסומניה, היא תסמונת הרגליים העצבניות‏, עם או ללא תנועות רגליים מחזוריות בשינה.

אבחנת תסמונת הרגליים העצבניות היא אבחנה קלינית פשוטה למדי. התסמינים הבאים, אם מופיעים, מאשרים את האבחנה:

צורך, לעתים בלתי נשלט, להזיז את הרגליים, בשל רדימות, נימול, כאב, או אי שקט פנימי

התחושה הלא-נעימה או הצורך להזיז את הרגליים מופיעים או מוחמרים בעת ישיבה ממושכת או שכיבה

פעילות, כמו הליכה, מתיחת הרגליים וכדומה, מפחיתה את התחושה הלא נעימה או את הצורך להזיז את הרגליים ,קיימת החמרה של התסמינים בשעות הערב והלילה, הביטוי הקליני של תנועות רגליים מחזוריות בשינה עשוי להיות יקיצות ליליות.

דום נשימה חסימתי בשינה– הסובלים מדום נשימה חסימתי בשינה מפסיקים לנשום (Apnea) או כמעט מפסיקים לנשום (Hypopnea) במהלך השינה למשך 10 שניות ויותר. בשל כך, רמת ריווי החמצן בדם יורדת, ומתרחשים שינויים בפעילות מערכת העצבים האוטונומית, כך שיש עלייה בלחץ הדם המערכתי או הריאתי ושינויים בזרימת הדם במוח. כיום ידוע היטב שהפרעת שינה זו היא גורם סיכון בלתי תלוי למחלות לב וכלי דם. חשוב במיוחד להזכיר את הפסקות הנשימה כגורם להיעדר ירידה בערכי לחץ הדם בזמן השינה.התסמינים האופייניים הם נחרות, התעוררויות, השתנה לילית, הפרעות בתפקוד המיני בגברים, שינה לא שקטה ולא מרעננת ועייפות וישנוניות במשך היום.

הפרעת התנהגות בשנת חלום–מדובר בהפרעה של שנת חלום שביטויה פעילות מוטורית חריגה, ולעתים מסוכנת, המרחשת במהלך שנת חלום. הנבדק למעשה פועל על פי תוכן החלום, ובמהלך האירוע לא נדיר שהחולה נלחם בשותף למיטה, נופל, פוצע את עצמו, וכדומה. הפרעת שינה זו גורמת מבוכה רבה לחולה, ועל פי רוב הוא לא מדווח עליה לרופא. לכן, חשוב לשאול בצורה מכוונת לגבי נסיבות הפרעת שינה זו.

אבחנה –חשוב מאוד לזכור את השינויים הפיזיולוגיים בשינה המתרחשים עם הגיל כדי להעריך נכונה את מידת הפרעת השינה שעליה הנבדק מתלונן. חלק מהתלונות מקורן בשינויים הפיזיולוגיים המתרחשים עם הגיל, ואין צורך לטפל, אלא להסביר ולהרגיע. עם זאת, חלק מהתלונות הן ביטוי להפרעות שינה מעבר לשינויים הפיזיולוגיים, ולכן יש צורך לאבחן כראוי ולטפל בהתאם, מאחר שקיים קשר דו-כיווני בין הפרעות שינה לתחלואה פיזית ונפשית.

טיפול –אנשים מבוגרים וקשישים הסובלים מהפרעות שינה, נמצאים בקבוצת סיכון לתחלואה, כמו יתר לחץ דם, דיכאון, מחלות לב וכלי דם ואירועים מוחיים. מצד שני, אנשים הסובלים ממחלות אלו נוטים לסבול בשכיחות גבוהה יותר מהפרעות שינה. יש להיות ערים להפרעות שינה אפשריות ולטפל בהן במקביל לטיפול במחלות הרקע, ובכך לשפר את איכות החיים ולתרום לבריאות טובה יותר.

אינסומניה כרונית–חשוב לטפל באינסומניה, מעבר לטיפול במחלות הרקע. לדוגמה: אם האינסומניה משנית לדיכאון, נכון לטפל בדיכאון, אך במקביל גם בנדודי השינה, על ידי תוספת כדור שינה, למשל. יש עבודות שמראות שטיפול משולב כזה משפר את הטיפול בדיכאון.

הטיפול נחלק לטיפול שאינו תרופתי ולטיפול תרופתי.

טיפול שאינו תרופתי מכוון בעיקר לשיפור היגיינת השינה ולטיפול התנהגותי- קוגניטיבי.

הטיפול התרופתי ניתן כטיפול קצר טווח, יום כן-יום לא (Alternate day), או במצבים מורכבים יותר – כטיפול כרוני.

קבוצת התרופות המוכרת ביותר היא הבנזודיאזפינים. לצד יעילותם, יש לזכור שטיפול כרוני בבנזודיאזפינים עלול לגרום לשינוי מבנה השינה בכיוון של שינה שטחית יותר ומיעוט שנת חלום, עלול להביא לפגיעה קוגניטיבית, ועלול לתרום לנפילות ולפציעות.

בשנים האחרונות נכנסו לשימוש בארץ תרופות שינה שאינן בנזודיאזפינים, כמו Zopiclone ו-Zolpidem. יתרונן בכך שאינן משנות את מבנה השינה, כפי שקורה עם הבנזודיאזפינים. עם זאת, ייתכנו התרגלות לתרופה וצורך להעלות מינון בהדרגה גם בתרופות אלו.

נוגדי דיכאון שונים, דוגמת Trazodil ‏(Trazodone) ו-Mirtazapine, עשויים גם הם להיות יעילים כטיפול תסמיני באינסומניה.

 

לגבי מלטונין (Melatonin), תיתכן יעילות מסוימת באוכלוסיית הקשישים, מאחר שקיימת ירידה בייצור ובהפרשה של מלטונין אנדוגני (Endogenous). טיפול משלים במלטונין לפני השינה עשוי לתרום לשיפור השינה בקשישים, כפי שנמצא בעבודות עם Ramelteon שהוא תכשיר אגוניסטי לקולטנים של מלטונין, ו-Circadin ‏(Melatonin), שהוא למעשה תרכובת של מלטונין בשחרור איטי, בדומה למלטונין הפיזיולוגי[14].

 

דום נשימה חסימתי בשינה

יש לטפל בהפסקות נשימה בקשישים במקרים הבאים:

קיום עייפות וישנוניות במשך היום

קיום פגיעה משמעותית באיכות השינה

נוכחות יתר לחץ דם, ובמיוחד כאשר יש קושי באיזון תרופתי

במקרה של ירידה קוגניטיבית

קיום השתנה לילית שאינה עקב הגדלת ערמונית או נטילת משתנים

הטיפול בהפרעת שינה זו היא בראש וראשונה על ידי הפחתה במשקל. במקרים שבהם הפרעת השינה מוגבלת לתנוחת שינה על הגב – שינוי תנוחת השינה. טיפול נוסף נעשה על ידי התקן פה (Oral appliance) במקרים קלים, אולם טיפול זה אינו אפשרי עם שיניים תותבות.

קיימת אפשרות לטיפול כירורגי, אולם טיפול זה יתאים רק לחולים מסוימים שיש לבחור בקפידה כדי להבטיח סיכוי גבוה לריפוי.

הסטנדרט הטיפולי בהפרעת שינה זו הוא על ידי הנשמה לא פולשנית בשינה בעזרת מכשיר CPAP‏ (Continuous positive air pressure), מכשיר המזרים אוויר חדר בלחץ חיובי דרך מסכה ישירות לדרכי הנשימה העליונות.

הפרעת התנהגות בשנת חלום – כיום, כשתוחלת החיים הולכת ומתארכת יש לתת את הדעת יותר מתמיד על איכות החיים. מבוגרים שישנים היטב זוכים לבריאות נפשית וגופנית טובה יותר.כמחצית מבני ה- 60 פלוס סובלים מנדודי שינה ויש לכך כמה פתרונות יעילים מחקרים מראים שבני הגיל השלישי ישנים פחות וכמחציתם סובלים מהפרעות שינה המתבטאות בקשיי הירדמות, שינה שטחית, יקיצה טונייט להקלה בהפרעות שינה מוקדמת, מחזורי שינה קצרים וישנוניות לאורך היום.

חוקרים משערים שבמהלך השינה מתבצעים במוחנו ובגופנו מגוון של תהליכים  הקשורים לבניית אנרגיה ועיבוד מידע, בעוד שבשעות העירות קיים תהליך משלים של ניצול האנרגיה. בשל ההנחה שלמבוגרים מספר פחות של תאי מוח (עקב מוות טבעי של תאים) מסבירים החוקרים את הצורך הפחות בשינה משתי סיבות: האחת – פחות תאים זקוקים להטענה; והשניה – עקב פעילות פיזית ואקטיבית נמוכה יותר במהלך היום משתמש המוח בפחות אנרגיה.

אך סיבה זו לבדה אינה משכנעת והיא לכשעצמה אינה מסבירה את הפרעות השינה של המבוגרים. שהרי מטבע הדברים יש לקחת בחשבון עוד כמה גורמים. בני הגיל השלישי סובלים כידוע ממגוון של בעיות פיזיולוגיות ומחלות כגון: סכרת, אי ספיקת לב, מחלות ריאה, כאבי מפרקים, קשיים ובעיות במערכת העכול ובדרכי השתן. כאשר לבעיות אלה מצטרפות המצוקות הנפשיות הנובעות מפרישה לגמלאות, שינויים במקום המגורים' תחושות של בדידות, חרדות ודכאון.

לאור מכלול הגורמים שצוינו ניתן להבין כי תלונות של מבוגרים על נדודי שינה צפויות ונובעות בשל כמה וכמה תהליכים ביולוגיים ונפשיים הקשורים זה לזה. הבנה זו יכולה לסייע לקשיש להתמודד באופן בריא יותר עם בעיות השינה ולפתור אותה באמצעות שיטות טיפול שונות המתאימות לו באופן אישי ולתמהיל הבעיות ממנו הוא סובל.

בימינו מטופלים מרבית הקשישים הסובלים מבעיות שינה זמניות או מתמשכות באמצעות כדורי שינה. מגוון התרופות לשינה רב ועל הרופא המטפל להתאים לקשיש את כדור השינה הנכון ביותר למצבו הנפשי והפיזיולוגי.

בעיות שינה אצל מבוגרים – 

כדי להתאים לכל מבוגר את כדור השינה המיטבי יש להתחשב בגורמים הבאים:

אופי השינה הנוכחי

התאמה אופטימאלית למכלול התרופות שהקשיש נוטל

התאמת התרופה למקרה של מחזורי שינה קצרים

השפעה אפשרית של כדורי השינה על מבנה השינה (כדי להבטיח שינה מלאה הכוללת את מחזורי שינת החלום והשינה העמוקה).

אפקט הסיבולת לתרופה (למקרה שמדובר בתרופה שמשפיעה תוך שלושה שבועות).

בעיה אפשרית של ההתמכרות (ושלצורך זה מומלץ לבחון שימוש בתרופות לבעיות שינה זמניות)

לתופעות אלו השלכות על איכות חייו של הקשיש, על רמת תפקודו הקוגניטיבי ועל מצבו הנפשי. לכן ממליצים המומחים על טיפול באינסומניה באמצעות שילוב של טיפולים התנהגותיים קוגנטיביים (CBT) וטיפולים משלימים המשפיעים לטווח הארוך ביחד עם נטילת תרופות שינה המשפיעות באופן מהיר. על  המבוגר, רופאו הכללי ובני המשפחה לעקוב אחר ההשפעות של הכדור ולפי הצורך לבחור בתרופה חלופית.

נדודי שינה בגיל הזהב

פתרון נוסף קשור לשימוש בתרופות נוגדות דיכאון. בימינו הולך ורווח השימוש בתרופות אלה ובני הגיל השלישי (כמו רבים אחרים) עושים בהם שימוש לטיפול בדכאון וכתחליף לכדורי שינה. תרופות נוגדות דיכאון עם השפעה מרגיעה יכולה להיטיב את שינת המבוגר ולסייע במניעת התמכרות (אך יש לקחת בחשבון שהשפעת תרופה מסוג זה מתחילה רק לאחר כמה שבועות). במקרה זה מומלץ לבחון את האפשרות של נטילה בו זמנית של כדורי שינה, עד שתחל ההשפעה של התרופה נוגדת הדכאון.

כדורי שינה ללא מרשם כגון טונייט ותכשירים חלופיים מתחום הרפואה הצמחית או מלטונין (המשווק כתוסף מזון) הם אפשרויות נוספות לטיפול בבעיות שינה. עם זאת, חשוב ומומלץ לבדוק מול רופא המשפחה את השילוב שלהן עם שאר התרופות שהחולה נוטל לשם טיפול במחלות אחרות.

אינסומניה בגיל השלישי אינה גזירת גורל. איכות החיים חשובה ושינה טובה ומספקת מהווה את אחד המפתחות לחיים בריאים ועשירים בכל גיל ובמיוחד אצל מבוגרים.